Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Met dit formulier kunt u zich bij onze praktijk aanmelden. Vul voor ieder gezinslid vanaf 16 jaar** 1 los formulier in. U wordt verzocht zich op de praktijk eenmalig te identificeren met uw identiteitsbewijs (paspoort, rijbewijs of identiteitskaart) en wij vinden het belangrijk om een kennismakingsgesprek in te plannen met een van de huisartsen om de inschrijving af te ronden. ** Indien kinderen < 16 jaar graag de Geboortedatum, Roepnaam, Voorletter en Achternaam + BSN vermelden in het Gezinssamenstelling - veld onder aan de pagina.

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters

Roepnaam(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Geboorteplaats

Beroep

Burgerlijke staat

Adresgegevens

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Mobiel

E-mail(Vereist)

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

Verzekering begindatum(Vereist)

MM slash DD slash JJJJ

BurgerServiceNummer(Vereist)

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Naam vorige huisarts

Adres

Plaats

Telefoonnummer

E-mail

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Naam vorige apotheek

Adres

Telefoonnummer

Plaats

E-mail

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

Geneesmiddel en/of hulpstof waar u overgevoelig voor bent

Bijwerking

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)

Nee

Naam geneesmiddel

Hoeveel mg

Gebruik per dag

Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?

Welk geneesmiddel geeft problemen?

Welk probleem heeft u?

Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Nee

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte

Heeft u suikerziekte?

Nee

Zit suikerziekte in uw familie?

Nee

Hart/vaatziekte

Heeft u hart/vaatziekte?

Nee

Zit hart/vaatziekte in uw familie?

Nee

Nierziekte

Heeft u nierziekte?

Nee

Zit nierziekte in uw familie?

Nee

Hoge bloeddruk

Heeft u een hoge bloeddruk?

Nee

Zit hoge bloeddruk in uw familie?

Nee

Astma of COPD

Heeft u astma of COPD?

Nee

ZIt astma of COPD in uw familie?

Nee

Epilepsie

Heeft u epilepsie?

Nee

Zit epilepsie in uw familie?

Nee

Andere ziekten

Bij u

In uw familie

Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Nee

Welke?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Nee

Waarom?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Nee

Bij wie / welk ziekenhuis / waarvoor

Bent u wel eens geopereerd?

Nee

Waaraan en wanneer?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Nee

Wanneer?

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl

Rookt u?

Nee

Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?

Gebruikt u alcohol?

Nee

Hoeveel consumpties per dag/ per week?

Gebruikt u drugs?

Nee

Welke?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Akkoord Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen

Nee

Akkoord Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling

Nee

Akkoord Gegevens bij andere zorgverleners opvragen

Nee, nooit

Nee, tenzij

Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling

Ja, onder voorbehoud

Tenzij

Akkoord Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners

Nee, nooit

Nee, tenzij

Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling

Ja, onder voorbehoud

Tenzij

Overige opmerkingen

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)

Gezinssamentstelling + inschrijfgegevens kinderen jonger dan 16 jaar(Vereist)

zijn er meerdere mensen woonachtig op dit woonverband? Zo ja, dan graag Voorletters, roepnaam en Achternaam + geboortedatum vermelden. Kinderen jonger dan 16 jaar: Voorletters+Roepnaam+Geboortedatum én BSN vermelden. (Zonder deze gegevens kunnen wij hen niet inschrijven). Voor volwassenen en kinderen ouder dan 16 jaar of kinderen <16 jaar met veel medische zorg graag een apart Inschrijfformulier invullen en verzenden.

Recaptcha